ご予約希望日時

第1希望

-- 2024年 2025年 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 -- 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時

第2希望

-- 2024年 2025年 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 -- 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時

第3希望

-- 2024年 2025年 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 -- 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時

※第1希望のみカレンダーから選択できます。第2第3希望は上記プルダウンより選択してください。

ご相談歴のご確認

• はじめて相談する
• 以前にも宇都宮スキンケアクリニックで相談(診療)したことがある

診察券NOを、お分かりになればご入力ください。

当日の内容

• 診療・カウンセリング
• 診療・カウンセリングから当日治療希望
• 治療希望(治療・カウンセリング済)

主な診療項目(最大3つまで選択)

• 脱毛

  ご希望の脱毛箇所をお選びください。

  • 顔(1)(頬からフェイスラインまで)
  • 顔(2)(頬半分からフェイスライン下)
  • 顔(3)(フェイスラインから下)
  • 顔全体(頬から下の全て)
  • 口周り
  • 上白唇(鼻の下)
  • アゴ
  • 額
  • 眉(眉周囲/専用コンタクト使用)
  • 両ワキ
  • 上腕(両腕/肩からヒジ上)
  • 前腕(両腕/ヒジから下)
  • 大腿(両脚/ヒザ半分から上)
  • 下腿(両脚/ヒザ半分から下)
  • 乳輪周囲(乳輪から2cm幅)
  • 襟足
  • 部分脱毛(1)(10cm×10cm)

    体のどの部分か詳しくご入力ください。※顔は適用外

  • 部分脱毛(2)(15cm×15cm)

    体のどの部分か詳しくご入力ください。※顔は適用外

  • 胸部
  • 腹部
  • 背中
  • 腰部
  • 臀部

  ※以下デリケートゾーンは女性のみ対象となります。

  • Vライン(残したい部分から5cm幅)
  • Iライン(小)※ショーツからはみ出る範囲
  • Iライン(大)※Iライン小と内側まで
  • Oライン(小)※肛門から3cm幅
  • Oライン(大)※Oライン小と後ろ側の割れ目まで
  • 陰部全体※陰部全ての毛を脱毛したい方
• ほくろ

  部位・大きさ・数について詳しくご入力ください。

• しみ・あざ

  部位・大きさ・数・色について詳しくご入力ください。

• ニキビ

  部位について詳しくご入力ください。

• ニキビ痕

  部位・赤み・色素沈着・クレーターについて詳しくご入力ください。

• ピアス
  • 耳たぶ
  • 軟骨

  ★ピアスの穴あけをご希望の方へ確認事項を読みチェックをお入れください。

  • 今回開けられる部位は耳たぶや耳の軟骨で、ボディピアスではありませんか。当院ではボディピアスの施術は行っておりません。軟骨をご希望の場合、細かい位置がお決まりの場合はご連絡ください。
  • トラガスや軟骨をご希望の場合、耳の形状によって当院で開けることができないこともございます。
  • 20歳未満の方は親権者の同意が必要となります。必ず同意書をご持参ください。同意書ご希望の方は添付ファイルをご使用ください。
  • ピアスの穴あけをされたことがある方にご質問です。その際、穴あけに関してトラブルなどはなかったですか。
  • 耳たぶに厚みはありますか。耳たぶが厚い場合には施術ができないことがございます。
  • 施術部位に赤みやしこりはありませんか。
  • ケロイド体質ではありませんか。
  • ピアスの穴あけ位置はご自分で決めていただきます。事前に位置の確認をしてきてください。

  上記内容をご確認の上、詳しい内容をご記入ください(数・位置等)。

• しわ・若返り

  部位について詳しくご入力ください。

• スキンケア・化粧品

  興味のある化粧品や希望の化粧品があれば詳しくご入力ください。

• 美容注射・美容点滴

  気になる注射・点滴があれば詳しくご入力ください。

  ※現在プラセンタ注射の受付はしておりません。詳しくはお問い合わせください。

• 刺青(タトゥー)除去

  部位・大きさ・数・色について詳しくご入力ください。

• AGA治療
• フェイスライン・目・鼻
• ワキガ(腋臭症)・多汗症
• その他

  その他診療希望箇所があれば詳しくご入力ください。

診療項目の優先順(複数選択された場合必ずご入力ください。)

※当日は第1希望の診療項目から優先でお話しさせていただきます。
※なお、アートメイクの受付は現在停止しております(施術の再開は未定です)。

診療内容・治療内容のご希望や詳細があればご入力ください。

※特殊記号など機種依存文字の入力は文字化けの原因になり、正しく送信されない場合がございますのでご注意ください。

お名前

※姓と名の間はスペースを空けてください。　例) 宇都宮 太郎

※姓と名の間はスペースを空けてください。　例) うつのみや たろう

年齢

才

※20歳未満の方は親権者の同意書が必要となります。同意書はこちらよりダウンロードしてください。

性別

選択してください 男性 女性 無回答

ご連絡用Eメールアドレス

※半角英数字　例) example@u-scc.com
※ご返信のできるEメールアドレスをご入力ください。
※携帯用Eメールアドレスの場合受信拒否になっている可能性がございます。
[u-scc.com]からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

ご連絡用電話番号

※半角英数字でご入力ください。　例) 0123456789
※携帯電話または、ご返信可能なお電話番号をご入力ください。

プライバシーポリシー

下記プライバシーポリシーに同意する

宇都宮スキンケアクリニック プライバシーポリシーはこちら

※ボタンは一度だけ押してください。
※ボタンをクリックするだけでは、まだ仮ご予約は完了いたしません。
※ご確認画面から入力内容をご確認いただいた上で、ご予約内容をご送信ください。
※ご予約内容に関するご返信は診療時間内での対応となります。ご了承ください。